ПО-ЗДРАВИ ДНЕС - Онлайн списанието за здравословен живот

Достиженията, но и проблемите, свързани с функционирането на експертните центрове, новите и липсващите терапии, необходимостта от Национална програма за генетична профилактика и от актуализация на действащата нормативна уредба за идентифициране, проследяване и лечение на редки болести, за експертните центрове, бяха дискутирани на пресконференция в УМБАЛ „Александровска“ по повод Международния ден на редките болести.

В нея участваха председателя на Националния алианс на хората с редки болести - Владимир Томов, ръководителите на експертните центрове по редки болести в УМБАЛ „Александровска“ и други лечебни заведения, и представители на пациентски организации, обединяващи хора с такива диагнози.

В днешният ден показваме необходимостта от разпространяване на информация за редките болести, каза председателят на Националния алианс на хората с редки болести Владимир Томов. Редките болести засягат малък кръг от хора, но за да бъдат разпознати, трябва да има повече информация за тях и повече експертни центрове, които да работят в колаборация и да обгрижват пациентите от всички региони на страната, посочи той. Томов обясни, че у нас има 29 регистрирани експертни центъра по редки болести и около 260 регистрирани редки заболявания, и отбеляза, че в развитите страни обикновено се регистрират около 400-500 редки заболявания. Той обърна внимание, че неонаталният скрининг в страната е слабо развит, като има само три заболявания, които се наблюдават по този начин. По думите му, при по-сериозен скрининг, ще се създаде възможност да се наблюдават 20-30 заболявания.

Пациентите ни принудително мигрират в чужбина, защото там терапиите за редки болести са достъпни, заяви проф. д-р Ивайло Търнев, дмн,ръководител на Експертния център за наследствени неврологични и метаболитни заболявания (ЕЦНММБ), началник на Клиниката по нервни болести и председател на Комисията за лечение на редки болести при УМБАЛ „Александровска", член на Националната комисия по редки болести при Министерство на здравеопазването и консултант на НЗОК по редки болести.

В 13.00 ч. по традиция в небето бяха пуснати десетки цветни балони в знак на съпричастност с болните от редки болести у нас и по света.

Лекарите от експертните центрове работим с желание и отдаденост, но ентусиазмът ни се изчерпва заради умората и липсата на подкрепа от страна на държавата и европейските институции

Експертният център за наследствени неврологични и метаболитни заболявания в УМБАЛ „Александровска“ е първият по рода си, създаден преди осем години, и изпълнява огромна по обем профилактична, диагностично-лечебна, регистрационна, рехабилитационна, консултативна и научно-изследователска дейност на доброволни начала, подчерта проф. Ивайло Търнев. По думите му, и до ден днешен екипът му не е получил никаква методична, финансова, техническа или административна помощ нито от държавните, нито от европейските институции. Водещият невролог припомни, че на базата на изводите в миналогодишния одитен доклад на ЕК днес е налице сериозна заплаха за самото съществуване на експертните центрове по редки болести в България поради неизпълнени условия за въведени телемедицина и електронно здравеопазване.

Той изрази надежда, че тази заплаха скоро може да отпадне свключването на експертните центрове по редки болести в европейска програма за безплатно осигуряване на телемедицина, което ще им позволи да продължат дейността и членството си в европейските референтни мрежи.

Проф. Ивайло Търнев бе категоричен, че по отношение на терапиите за редките тоневрологични и метаболитни болести има сериозно забавяне на навлизането в практиката на някои медикаменти и това води до принудителна миграция на пациенти към други европейски страни, където има осигурено лечение.

Такъв е примерът с препарата Тафамидис 61 mg, одобрен преди 4 години в Европа за лечение на хередитарна транстиретинова амилоидоза (ХТТРА) с преобладаващо сърдечно засягане и тежка кардиомиопатия.

Положените до този момент усилия и множеството писма, изпратени до българските институции, не са довели до резултат, призна проф. Търнев.

До момента препаратът не е и няма перспектива в обозримо бъдеще да бъде достъпен и в България, независимо от това, че е жизненоважен за пациентите, каза специалистът и поясни, че прилаганата до момента в такива случаи терапия е недостатъчна и неефективна, и те загиват от сърдечна недостатъчност, от ритъмни нарушения и други сърдечни усложнения.

Преди две години Европейската агенция по лекарствата (ЕMA) даде положително становище за иновативен медикамент - Олипудазе алфа за болестта на Нийман-Пик тип В за деца и възрастни пациенти. У нас над 30 пациенти с потвърдена диагноза и регистрирани със заболяването очакват терапия, но препаратът все още не е разрешен за България.

Според проф. Търнев друг голям проблем е забавената възвращаемост на средствата от Здравната каса към болницата, което е причина лечебните структури бързо да преминават от положителен към отрицателен баланс заради високата стойност на медикаментите.

За прогресивна мускулна дистрофия тип Дюшен има няколко нови терапии, но те са приложими само при определени мутации, посочи проф. Търнев. По думите му при липса на определени екзони от гена с тези терапии се снаждат съседните екзони, което спомага да продължи синтеза на дистрофин.

Проф. Търнев изтъкна, че резултатите от клиничните проучвания с exon-skipping терапията, в които е участвал екипът му, са обнадеждаващи. Тези медикементи вече са регистрирани в САЩ и дават шанс на пациентите в България да продължат лечението си с него, като на първо време то ще се осъществява чрез донорска програма на фирмата производител.

В България има ендемичен район на транстиретиновата сърдечна амилоидоза, където разпространението и честотата на заболяването е значително по-висока, отбеляза още проф. Търнев. Той и екипът му очакват през 2024 г. в България да бъде въведен още един медикамент Амвутра за лечение на транстиретиновата сърдечна амилоидоза, който по думите му, е с по-висока ефективност и по-удобно приложение – подкожно на три месеца, вместо венозно на три седмици.

Проф. Търнев посочи, че има и ново лечение и при една от най-тежките автозомно-рецесивни атаксии - болест на Фридрайх (FA), което все още е недостъпно за пациентите у нас.

Екипът на проф. Търнев продължава работата си по провеждането на четирите селективни скринингови програми - за хередитарна транстиретинова амилоидоза, за болест на Помпе, за болест на Нийман-Пик тип С и за прогресивна мускулна дистрофия тип Дюшен, благодарение на които ежеседмично в Центъра постъпват нови болни.

Неврологът обясни, че в скрининговите програми са ангажирани специалисти от цялата страна и за провеждането им е необходимо да се приеме нова Национална програма за генетична профилактика, защото голяма част от редките болести са наследствени и изискват генетична верификация. По думите му нужна е системна държавна политика, която би следвало да намери израз и в актуализация на сега действащата Наредба №16 от 30 юли 2014 г. за условията и реда за регистриране на редките болести и за експертните центрове и референтните мрежи за редки заболявания.

В заключение проф. Търнев подчерта заслугите на Медицински университет – София за оборудването на експертния център с най-съвременна апаратура за изследване на автономните функции, лазерни евокирани потенциали, изследване на походка, ултразвук с висока прецизност за изследване на периферната нервна система и др., но отново подчерта, че съграденото от неговия екип до момента е на доброволни начала, в името на пациентите, на имиджа на болницата и на лекарите, които ги лекуват.

По думите на специалиста извършваната от неговия екип работа е огромна по обем и разход на човешки, времеви и финансов ресурс и тя се възприема като кауза, но ентусиазмът на лекарите вече стихва, поради натрупана в годините умора и демотивация, за сметка на непрекъснато увеличаващите се ангажименти и изисквания към експертните центрове.

В подкрепа на твърдението на проф. Търневдоц. Теодора Чамовадопълни, че Експертният център по наследствени неврологични и метаболитни заболявания разработва и поддържа регистрите за редки невромускулни заболявания в България, които са част от международни регистри, и са изключително ценни за проследяването на болните и започване на лечението им при поява на нови терапии. Тази трудоемка дейност се осигурява благодарение на активността на младите лекари, но имат належаща нужда да получат административна подкрепа.

Проф. д-р Емил Паскалев, дмн, ръководител на Експертния център по редки болести в нефрологията към УМБАЛ „Александровска”, началник на Клиниката по нефрология и трансплантация: 

Болестта на Фабриима ефективно лечение, което постига оптимално качество на живот и преживяемост за пациентите, каза проф. д-р Емил Паскалев, дмн, ръководител на Експертния център по редки болести в нефрологията към УМБАЛ „Александровска”, началник на Клиниката по нефрология и трансплантация.

Болестта на Фабри е класическа рядка болест, която засяга мъже и жени с честота за България 1:100 000. През изминалата година бе проведен поредния национален скрининг за БФ в България, който доведе до откриване на нов локус. В резултат на активната си дейност Експертният център в „Александровска“ се припознава от всички лекари като основен за лечение на заболяването и специалисти от всички региони на страната насочват към нас пациенти за диагностика, вкл. и в последните дни. Значим е фактът, че БФ има ефективно лечение, което постига оптимално качество на живот и преживяемост за пациентите, включително и осъществяване на бъбречна трансплантация при развитие на бъбречна недостатъчност.

Неонаталният скриниг за първични имунни дефицити вече е факт. Това ни отрежда челно място в Европа по отношение на профилактиката на тези заболявания, обяви доц. д-р Снежина Михайлова, дм - член на екипа на Експертния център по редки болести – първични имунни дефицити към Клиника по клинична имунология с банка за стволови клетки към УМБАЛ „Александровска”.

От името на Българска асоциация по клинична имунология, с подкрепата на Експертния съвет по клинична имунология, през изминалата година беше депонирано предложение до МЗ за включване на Първичните имунни дефицити (ПИД) в скрининговата програма на новородени в Република България, посочва доц. Михайлова. По този повод, съгласно Националната стратегия за детско и юношеско здраве и педиатрична грижа 2030 за периода 2023-2025г., с приоритет „ефективна профилактика и превенция на заболяванията“, в края на 2023г. към МЗ е създадена работна група от експерти със задача да изготвят предложение за разширяване на неонаталните скринингови програми. Изготвеният проект за промяна на Наредба №26, с който се регламентират дейностите по разширяване на скрининга, е одобрен от министъра на здравеопазването и се очаква новите скринингови програми за ПИД, муковисцидоза и спинална мускулна атрофия да бъдат публикувани на сайта на МЗ за обществено обсъждане.

Доц. Михайлова отбеляза, че първичните имунни дефицити представляват значим обществен и здравен проблем, тъй като без терапия са обикновено летални, генерират значителни разходи за диагностика, за лечение на усложненията и за рехабилитация. Тя изтъкна, че съществува налична и апробирана методика за скрининг на тежките комбинирани имунни дефицити (ТКИД) в суха капка кръв, която е въведена и апробирана от екипа на Клиниката по клинична имунология на УМБАЛ „Александровска“ с частична финансова подкрепа от Фонд научни изследвания (КП-06-H33/14 от 2019г.). Предварителните данни от този проект сочат, че приблизително 0,62% от новородените ще подлежат на допълнително диагностично уточняване.

Друга добра новина, свързана с диагностиката на ПИД е функциониращата от една година амбулаторна процедура No 45, която дава безплатен достъп на пациенти със съмнение за имунен дефицит до високоспециализирани изследвания за уточняване на диагнозата.

По отношение на терапията специалистката посочи, че съществува утвърдено лечение за ПИД - основно трансплантация на хемопоетични стволови клетки, в редки случаи генна терапия и тимусна трансплантация. Съществуват утвърдени протоколи и алгоритми за диагностично уточняване, които също са част от дългогодишната дейност на Клиниката по клинична имунология с банка за стволови клетки към Александровска болница.

С включване на ПИД в скрининговата програма, доц. Михайлова подчерта, че България се нарежда на челно място в Европа по отношение на профилактиката на тези заболявания, наред с държавите, отличени с висок стандарт в здравеопазването.
В България болните над 18г. от синдрома на Лебер не получават лечение, обяви с тревога проф. д-р Силвия Чернинкова, дмн – ръководител на Национален експертен център по Хередитарна оптична невропатия на Лебер, специалист по неврология и по офталмология, завеждащ Отделението за диагностика и лечение на невродегенеративни и имуновъзпалителни заболявания на периферната нервна система и епилепсия в Клиниката по нервни болести на УМБАЛ "Александровска".

От втората половина на 2023г. в Клиниката по нервни болести на „Александровска“ функционира и Експертен център за рядкото заболяване Хередитарна оптична невропатия на Лебер (LHON) - рядко наследствено заболяване, предаващо се от страна на майката и причинено от митохондриални ДНК точкови мутации в гените, кодиращи MT-ND1, MT-ND4, MT-ND4L и MT-ND6 субединици на комплекс I на митихондриалната респираторна верига. LHON се характеризира с двустранна остро или подостро протичаща зрителна увреда и се наблюдава най-често при млади мъже, каза посочи проф. Чернинкова.

По думите ѝ в последните близо 10 години в България са диагностицирани 21 човека (16 мъже и 5 жени) с генетично потвърдена LHON, със средна възраст на първите зрителни оплаквания в млада възраст (дебют на заболяването = 19, 1 години). Периодично в Центъра се наблюдават около 14 -15 болни, като броят им е леко променлив поради заминаване на някои от тях в чужбина.

Има одобрено лечение в около 20 страни от Европа и ЕС с препарата Idebenone (Раксон), но в България Надзорният съвет на НЗОК все още не е одобрил медикамента. По тази причина у нас нас лицата над 18г. не получават лечение, единствено чрез Фонда за лечение на деца (ФЛД) се осигурява терапия на 2 деца (под 18 годишна възраст) с LHON. На 8.01.2024г. за втори път е подадено позитивно становище от Експертния съвет по офталмология към МЗ за одобрение лечение с Идебенон (Раксон) на болните с LHON над 18 годишна възраст. Проф. Чернинкова изрази надежда, че това в близкото бъдеще ще се случи.

В грижата за хората с муковисцидоза настъпиха революционни промени, вече имаме пациенти, които са майки и бащи, сподели проф. д-р Гергана Петрова, дм - член на Експертната комисия за комплексно медицинско наблюдение на деца с муковисцидоза към УМБАЛ „Александровска“, началник на Клиниката по педиатрия.

Към момента в България с муковисцидоза са диагностицирани общо 263 души, като около 15 от тях отказват да се лекуват. От регистираните 178 (101 под 18 години и 77 над 18 години) се проследяват в УМБАЛ „Александровска“, изписват им се протоколи за лекарства, а пациентите под 18 години при нужда се хоспитализират. Най-същественото за тези хора, че в грижата за тях настъпиха революционни промени, подчерта проф. Петрова.

Над 44% от пациентите в България вече са на възраст над 18 години, по тази причина се работи усилено по изграждане на екипи за възрастни пациенти с муковисцидоза.

Проф. Петрова съобщи, че 18 жени с муковисцидоза вече са майки (3 от тях имат по 2 деца), а шест са бременни в момента. Четирима мъже с муковисцидоза са бащи и трима преминават сега през процедура, като им предстои да станат бащи.

Без съмнение, това е едно много голямо постижение на медицината, подчерта специалистката и допълни, че само преди години не е имало никаква гаранция, че пациентите ще могат да реализират репродуктивния си потенциал, докато днес това е факт.

От 2019г. у нас се прилага лечение с модулиращи медикаменти (CFTR-модулатори) първоначално при едно дете, а впоследствие се включват и други, за да може в края на 2021 г. малко над 10% от пациентите с муковисцидоза да получат възможността да се лекуват с тези медикаменти, посочи проф. Петрова. По думите ѝ с общи усилия на експертите, служителите на НЗОК, екипа на Клиниката по педиатрия в УМБАЛ „Александровска“ и на представителите на фирмата производител много бързо този процент е нараснал до над 80% (общо 163 пациента се лекуват към днешна дата с тези медикаменти). Проф. Петрова отбеляза също, че част от пациентите се притесняват от новото лечение и по тази причина има вероятност да не успеят да постигнат 100%-ов обхват на лекуваните пациенти, които имат показани за тази терапия – т.е. онези, които носят съответна мутация и са навършили минимална възраст за лечение.

Пациентите, които приемат тази терапия, много по-рядко се хоспитализират за белодробни екзацербации, както в миналото, посещават детски градини и училище като здравите си връстници, а възрастните водят нормален и пълноценен живот.

В близките две-три години предстои да бъде намалена възрастта за прилагане на единия медикамент – 1 година, както и да бъде разширен списъкът от мутации, за които да се изписват тези молекули. Въвеждането на нови и по-мощни молекули за лечение има една основна цел - да не останат пациенти, които не могат да бъдат лекувани.

Мултидисциплинарен екип обслужва пациенти с редки невродегенеративни заболявания, създадохме регистър на редките атипични и паркинсонови заболявания , обяви акад. Лъчезар Трайков, дмн – ръководител на Експертния център за редки невродегенеративни заболявания, протичащи с когнитивни, поведенчески и моторни нарушения в УМБАЛ „Александровска“

Деменцията е един от най-значимите здравни и социални проблеми на века, който се нарежда до сърдечно-съдовите и онкологичните заболявания. В света днес има около 50 милиона души с деменция като се очаква през 2030 техният брой да нарасне до 82 милиона, а през 2050 г. до 152 милиона.

Важен дял в тази група заболявания заемат ранните, атипичните и наследствените форми, които представляват редките невродегенеративни заболявания, протичащи с когнитивни, поведенчески и моторни нарушения. , каза акад. Трайков. Той поясни, че те са много по-редки от нефамилните форми на заболяването, но поставят много сериозни диагностични, терапевтични и етични проблеми.

При тези редки форми на заболяванията изпъква необходимостта от идентифициране на биомаркери за ранна диагноза, генетични изследвания и генетична консултация, адаптирана и валидизирана невропсихологична батерия, съвременни невроизобразяващи изследвания, превантивни интервенции, грижи и подкрепа на пациентите и семействата им и програми за рехабилитация. В тази връзка в УМБАЛ „Александровска“ бе създаден мултидисциплинарен екип към Експертния център за ранна диагноза, превенция, лечение и грижи за хора с редки невродегенеративни заболявания, протичащи с когнитивни, поведенчески и моторни нарушения, посочи специалистът.  

В резултат на доброто сътрудничество с водещите европейски експертни центрове, се въведе и валидизира своевременно изследването на ликворните биомаркери за ранна диагноза и диференциална диагноза на редки невродегенеративни заболявания, протичащи с деменция за рутинни клинични цели в България. Понастоящем преходът към кръвните биомаркери измина успешен път едновременно със съвременните диагностични възможности в САЩ и Европа. Екипът ни работи върху изследването на кръвните биомаркери и съпоставката им с ликворните и невроизобразяващите биомаркери, отбеляза той.

Паралелно със световния интерес към превенцията на когнитивните нарушения, един от основните фокуси на центъра е именно превенцията на когнитивните нарушения.

Действащ мащабен европейски проект цели да проучва ефикасността на мултидомейна превантивна интервенция в най-ранните фази на когнитивните нарушения, включително при тези с редките форми на заболяването. По няколко други международни проекти се работи активно в направления за ранна диагностика, след-диагностичните грижи за хора с деменция и обучението на професионалисти, грижещи се за хора с деменция. Участието в международния проект „INDEED” допринесе за създаване на платформа за обучение на специалисти и професионалисти, които се грижат за хора с деменция в България. Тя се поддържа с продължаващо финансиране от европейски проекти.

През последните години са проведени голям брой проучвания във връзка със симптоматичната и модулиращата терапия на болестта на Алцхаймер, включително и редките форми на болестта.

Прилаганите досега лекарства имат единствено симптоматично облекчение на заболяването без ефект върху причината. Новите медикаменти представляват моноклонални антитела, които действат срещу лошия белтък бета-амилоид, чието натрупване има ключова роля за възникване на болестта на Алцхаймер.

Благодарение на подкрепата на Александровска болница скоро ще имаме възможност да приложим дигиталните средства като възможност за разгръщане на телемедицината за целите на диагнозата, проследяване и предоставяне на грижи и подкрепа на пациентите и техните близки.

Има много нови лекарства за болестта на Алцхаймер, които са в процес на проучване, някои от тях, като Lecanemab очакват одобрение от Европейската агенция по лекарствата.

По отношение на заболяванията на протичащи с водещи двигателни нарушения по тип на паркинсонизъм около 30% от пациентите с тези нарушения са с редки варианти на атипичен паркинсонизъм. Базирайки се на епидемиологични проучвания при болест на Паркинсон, би могло да се предполага, че около 5000 пациенти в страната са с различни редки варианти на атипичен паркинсонизъм. През последните години се провеждат и голям брой проучвания във връзка със симптоматична и модулираща терапия при редица редки атипични паркинсонови заболявания като мултисистемна атрофия, прогресивна супрануклеарна парализа и кортикобазална дегенерация. Наличните в момента лекарствата водят до временно симптоматично облекчение на заболяванията без ефект върху причината и бързата тежка инвалидизация на пациентите, каза още акад. Трайков. По думите му подобно на болестта на Алцхаймер и при тези заболявания се разработват нови медикаменти, представляващи моноклонални антитела, които действат срещу специфичния лош белтък при всяко едно от тях, като към момента те са на различни етапи на проучвания.

Проучвания на членове на екипа през последните години доведоха до създаване на регистър на пациентите с тези редки атипични паркинсонови заболявания, който би позволил навременното включване на тези пациенти в специфични терапии при появата на такива, посочи още неврологът. Тези проучвания също така установяват някои специфични невропсихологични, неврофизиологични и клинични маркери за ранна диагноза и прогноза при тези заболявания. Създадена е колаборация с международни организации по тези редки неврологични заболявания, протичащи с паркинсонизъм с цел участие в програми и работа в насока ранни клинични, невропсихологични, неврофизиологични и биологични маркери за диагноза и прогноза. Целта на центъра е също така оптимизиране на наличните към момента медикаментозни и немедикаментозни терапии при тези пациенти, както и обучение и подкрепа на тях и близките им.

По отношение на болестта на Паркинсон, включително и за редките варианти на заболяването, през последните години в България наред с другите европейски страни на пациентите с напреднал стадий на заболяването се предлага напълно реимбурсирани от НЗОК инструментални методи на лечение, като Леводопа/Карбидопа интестинален гел, Леводопа/ Карбидопа /Ентакапон интестинален гел, Апоморфин подкожни инфузии и дълбока мозъчна стимулация (ДБС). През настоящата година се очаква още една форма за подкожна апликация. Всички тези инструментални методи на лечение доказаха в клиничната практика своята ефективност, която се изразява в значително удължаване на продължителността и качеството на живот на пациентите. В УМБАЛ “Александровска“ имаме многогодишен опит в лечението на такива болни с новите инструментални методи, допълни още специалистът.

Ние лекуваме едва около двайсетина заболявания, а редките болести са няколко хиляди, каза Даниела Авджиева-Тзавелла, дм – ръководител на Експертен център по редки малформативни синдроми в педиатрията и на Експертен център по метаболитни заболявания в детска възраст към СБАЛДБ ”Проф. Иван Митев“.

В нашата Клиника по генетика приемаме деца от цялата страна с три големи групи заболявания – вродени грешки на обмяната, малформативни синдроми и хромозомни болести. За съжаление за по-голямата част от редките болести няма лечение, подчерта проф. Авджиева. Добрата